医療行政最前線12/3号中医協 在支病の往訪体制 複数医の訪問診療算定要件見直しの方向

株式会社日本医療企画

2019-12-03

中央社会保険医療協議会総会は11月6日、「在宅医療(その1)」をテーマに議論を行った。

【在支病の往診はオンコール評価も検討】

 はじめに、これまでの在宅医療にかかわる診療報酬の変遷や直近の推移などを確認した。まず、在宅療養支援診療所の届出数は、2018年7月時点で1万3991軒。内訳は、従来型1万827軒、機能強化型(連携型)2969軒、機能強化型(単独型)195軒であった。
 一方で、在宅療養支援病院の届出数は、1345軒。内訳は、従来型822軒、機能強化型(連携型)339軒、機能強化型(単独型)184軒だった。在支診は近年横ばいであるのに対し、在支病は年々微増傾向にある。さらに、在宅時医学総合管理料および施設居時等医学総合管理料の算定状況については、届出医療機関数、算定回数ともに増加傾向にあった。

 在支病の施設基準について、四病協が実施したアンケートによると、在支病を維持継続するうえで苦労する点として最も多かったのは、「24時間往診が可能な体制の確保」、次いで「24時間連絡を受ける医師、または看護師の配置・確保」だった。現場では、24時間対応可能な体制の整備に課題を感じていることが示唆されている。
 これについては、すべての在支病が満たすべき基準の一つとして、「往診を担当する医師は、当該病院の当直体制を担う医師と別であること」があり、現状夜間に当直担当と往診担当の2人の医師の配置が必要であることから、人員の確保に苦慮しているのではと指摘されている。

 そのため会合では、働き方改革を推進する観点からも、往診担当の医師については、オンコール体制も可能とするような見直しも検討すべきという意見が挙げられた。また在支病については、医療資源の少ない地域の保険医療機関については、通常「許可病床200床未満」であるところを「240床未満」とするなどの緩和を行っている。医療資源の少ない地域の医療機関へのヒアリングによると、人員配置について「専従要件が緩和されても、職員の絶対数が不足する」といった意見が挙がっており、今後も可能な部分で緩和を進めていくかについても、さらに議論を行うこととした。


【複数医の訪問診療 情報共有を算定要件へ】

 また、18年の診療報酬改定で新設した、「在宅患者訪問診療料Ⅰ」で「2 他の医療機関の依頼を受けて訪問診療を行った場合」に算定を認める評価についても論点となった。これは、在宅時医学総合管理料等の算定要件を満たす他の医療機関の依頼を受けて訪問診療を行った場合に、一連の治療につき6カ月以内に限り(神経難病等の患者を除く)月1回を限度として算定できるもので、18年6月時点の算定回数は、「同一建物居住者以外(830点)」1159回、「同一建物居住者( 178点)」4888回である。

 ただ、医療機関への調査によると、他の医療機関に訪問診療を依頼した患者について、依頼先の医療機関が、初回の訪問診療実施月に行った訪問診療の回数のうち最も多かったものを聞くと、病院では、「月1回」(46・2%)が最も多い一方で、「回数を把握していない」(23・1%)が2番目に多かった。さらに、診療所に関しては、「回数を把握していない」(27・3%)が最も多かった。また、依頼先の医療機関が実施する訪問診療の期間についても、病院、診療所ともに「6カ月超」と答えた割合が4割以上だった。

 この点から、依頼元と依頼先の医療機関での情報共有が十分に行われていない可能性や、現状の要件と現場の実態に齟齬が生じている可能性が考えられ、情報共有の要件化など、要件について見直しを行う必要性が指摘された。

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